БДСМ и фетишизм — теперь психиатрический диагноз? Что новые рекомендации Минздрава говорят о нетипичных сексуальных предпочтениях

Мне нравится БДСМ и есть пара фетишей — это психическое расстройство?

В Международной классификации болезней (МКБ-10), которой пользуются российские врачи, есть целая группа диагнозов под кодом F65 «Расстройства сексуального предпочтения». В нее входят в том числе фетишизм и садомазохизм. Но это не значит, что любителям БДСМ автоматически грозит диагноз, отмечает Надежда Попова. Даже МКБ-10 допускает, что легкие элементы садомазохизма могут быть частью обычной сексуальной жизни.

Тогда вопрос: а где граница между нормальными предпочтениями и психическим расстройством? Как объясняет медицинский юрист Дарья Скаянская, для начала врач должен выяснить, как долго сохраняются желания и насколько важна определенная практика для человека (если практика не главный и не обязательный источник возбуждения, диагноза по рекомендациям нет). В новых рекомендациях Минздрава речь идет о сильных сексуальных фантазиях и побуждениях, которые регулярно возникают как минимум шесть месяцев. При этом они должны быть обязательны для человека или вызывать у него значительный дистресс. Так что один эксперимент с наручниками точно не повод для диагноза.

Врач должен разобраться и в других обстоятельствах:

• Какую роль нестандартные практики играют в сексуальной жизни? Например, при садомазохизме специалист учитывает, стали ли они главным или обязательным способом получить сексуальное удовлетворение. Если пара экспериментирует, чтобы разнообразить секс, — это ок!
• Не стали ли желания навязчивыми? При фетишизме проблема не в интересе к определенным предметам, а в том, что человек не может отказаться от связанных с ними действий, они мешают ему заниматься сексом и причиняют страдания.
• Все ли (осознанно!) согласны на происходящее и нет ли риска для здоровья?
• Может ли человек контролировать свое поведение? Не вытесняют ли сексуальные желания другие интересы, не мешают ли работе, отношениям и повседневной жизни?

По словам Поповой, есть и более тонкий момент. Если человек страдает из-за своих предпочтений, важно понять почему. Одно дело, когда сексуальная жизнь его устраивает, но он стыдится своих интересов и боится осуждения. Само по себе это еще не говорит о психическом расстройстве. Совсем другое дело  — когда пациент регулярно теряет контроль над своими желаниями, рискует и снова совершает поступки, о которых потом жалеет.

Что изменилось в новых рекомендациях Минздрава?

Фетишизм и садомазохизм попали в список психиатрических диагнозов не вчера. Просто теперь Минздрав утвердил единые рекомендации о том, как диагностировать и лечить такие расстройства. Но есть несколько интересных нюансов, на которые обращает внимание врач-сексолог Надежда Попова:

• В новых рекомендациях есть формулировка, которую можно понять слишком широко. Один из общих критериев описывает длительные и сильные сексуальные желания или фантазии, которые человек воплощает в жизни или из-за которых сильно страдает. Заметили «или»? Если читать эту фразу буквально, может показаться, что для диагноза достаточно просто практиковать необычный секс. Но врач должен учитывать и другие, более тревожные признаки: теряет ли человек контроль над своим поведением, рискует ли собственным здоровьем и благополучием, может ли причинить вред окружающим. И только после этого решать, есть ли у пациента расстройство.
• В актуальной Международной классификации болезней (МКБ-11) подход уже другой. Фетишизм и БДСМ между взрослыми по взаимному согласию больше не считают самостоятельными расстройствами. Теперь главное — не сами предпочтения, а их последствия. Например, нарушает ли человек чужое согласие, есть ли серьезный риск травмы или страдает ли он сам. 
• Россия пока живет по старым правилам. В 2024 году правительство приостановило переход на МКБ-11, сославшись на противоречие некоторых ее положений традиционным ценностям. Поэтому наши врачи по-прежнему используют МКБ-10.

Что это значит для меня? По словам Поповой, действующая в России МКБ-10 дает врачам больше возможностей поставить диагноз даже человеку с нетипичными, но безопасными сексуальными интересами. Однако не паникуем! Чтобы это сделать, специалист все-таки должен проверить комплекс признаков (о которых мы говорили выше), а не просто решать, насколько необычно выглядит чужая сексуальная жизнь.

А вдруг я расскажу психиатру о БДСМ и меня поставят на учет?

Обычно психиатр узнает о сексуальных предпочтениях человека, только если тот сам приходит на прием и рассказывает о них. Но один такой разговор не означает, что вам потом придется регулярно посещать психоневрологический диспансер (ПНД) или что вас отправят в психиатрическую больницу. Врач-сексолог Надежда Попова напоминает: в России психиатрическая помощь по общему правилу добровольна. То есть вы сами решаете, идти ли к психиатру, соглашаться ли на лечение и приходить ли на повторный прием. Врач может только предложить продолжить встречи.

А то, что принято называть «учетом в ПНД», на самом деле называется диспансерным наблюдением. Это когда психиатр регулярно следит за состоянием человека. Такую форму помощи могут назначить, если у пациента тяжелое психическое расстройство, которое долго не проходит или часто обостряется. Но один специалист не может принять это решение самостоятельно — нужна комиссия психиатров.

Как-то лечить это надо?

Диагноз F65 еще не значит, что придется пить таблетки и  регулярно посещать психиатра. Нужно лечение или нет зависит от того, с какими проблемами сталкивается человек и хочет ли он получить помощь. При этом менять его сексуальные предпочтения не станут — устойчиво сделать это обычно не удается, отмечает Надежда Попова.

В зависимости от ситуации специалист может предложить:

• Психотерапию. Она помогает, если пациента беспокоят навязчивые желания, тревога или сложности в отношениях. Есть и другая история: сексуальная жизнь человека его вполне устраивает, но стыд за собственные предпочтения не дает покоя. Тогда психотерапия работает на принятие сексуальности, а не пытаться избавить от необычных желаний.
• Лекарства. Их могут назначить, если человек теряет контроль над своим поведением или рискует причинить кому-то вред. Антидепрессанты выбирают, чтобы ослабить навязчивые желания. А в тяжелых случаях используют препараты, которые снижают уровень тестостерона, а вместе с ним и сексуальное влечение. Это серьезная терапия, которая происходит с согласия пациента и проходит под наблюдением специалиста.

Если F65 все-таки появился в медицинской карте, кто сможет его увидеть?

Ваш диагноз и даже сам факт визита к психиатру относятся к врачебной тайне (то есть их не могут разглашать медицинские сотрудники) и к специальной категории персональных данных (именно этот режим запрещает работодателю и другим третьим лицам распространять сведения о чужом здоровье), напоминает медицинский юрист Дарья Скаянская. Но часть информации о приеме все же попадает в государственную систему здравоохранения — ЕГИСЗ.

Клиники передают туда сведения об оказанной помощи (в том числе о диагнозах), но в обезличенном виде. А вот сами медицинские документы могут попасть в систему только с согласия пациента или если он загрузил их сам. 

Так кто может узнать о диагнозе F65?

• Другой врач — если информация нужна ему для лечения. Допустим, вы решили сменить психиатра. Новый специалист не сможет просто открыть ваши медицинские документы через ЕГИСЗ без согласия. Но он вправе запросить важные сведения напрямую у прежней клиники. Закон разрешает такой обмен между врачами, если информация помогает оказывать помощь. Но изучать из любопытства чужие медицинские карты врачам запрещено.
• Работодатель — просто так нет. Если для вашей профессии обязательна проверка у психиатра, начальству сообщат только результат: можете вы выполнять свои обязанности или нет. Но есть нюанс: если на обязательном медосмотре врачи обнаружат проблемы со здоровьем, которые мешают работе, человека могут отправить на отдельную комиссию. В ее заключении иногда объясняют причины временного запрета и дают рекомендации. Так некоторые подробности о здоровье могут стать известны руководству. Однако сам диагноз без согласия пациента раскрывать нельзя, подчеркивает Скаянская.

Из-за F65 могут лишить водительских прав или отказать в работе?

Чтобы получить водительские права или устроиться на некоторые должности, например учителем или пожарным, нужно пройти психиатра. Врач проверяет, нет ли проблем, из-за которых человек может представлять опасность за рулем или не справляться со своими обязанностями.

Если в медицинской карте стоит диагноз F65, то врач должен оценить, насколько тяжело протекает расстройство, а не просто посмотреть на код и сразу дать запрет, объясняет Дарья Скаянская. Ограничения возможны, если состояние длится долго, а тяжелые симптомы не проходят или часто возвращаются. Отказывать человеку только из-за наличия такого диагноза закон запрещает.

Что делать, если диагноз поставили по ошибке?

Допустим, человек рассказал психиатру о БДСМ по взаимному согласию, а тот поставил диагноз F65, даже не проверив, есть ли признаки расстройства. Такое решение можно оспорить, говорит медицинский юрист Дарья Скаянская. Закон запрещает ставить психиатрический диагноз только потому, что поведение человека не вписывается в общественные представления о норме.

С чего начать? Сходить к другому психиатру за вторым мнением. Но даже если он не подтвердит выводы коллеги, запись в медицинской карте сама не исчезнет. Чтобы диагноз пересмотрели, можно обратиться к главному врачу клиники, пожаловаться в региональный комитет по здравоохранению или пойти в суд. Есть и еще один вариант — прокуратура. Если выяснится, что врач ошибся, диагноз должны отменить, а данные — исправить.