Профессор Константин Лебединский: «Нас ждет не вторая волна COVID-19, а скорее растянутый шлейф с колебаниями»

Как оценивать ситуацию с коронавирусом, если нет доверия к статистике заболеваемости и смертности? Какие загадки COVID-19 сейчас пытаются разгадать петербургские врачи? Как не пропустить ухудшения состояния, если ты уже заболел? На эти и другие вопросы «Собака.ru» ответил Константин Лебединский, президент общероссийской Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР), заведующий кафедрой имени Ваневского в СЗГМУ им. Мечникова. Сейчас он консультирует лечение тяжелых пациентов с COVID-19 в клинике им. Петра Великого.

  • Фото: О.В. Старцев

О необычном течении COVID-19 и спорах вокруг ИВЛ

Правда, что тяжелое течение COVID-19 совсем не похоже на то, с чем врачи справлялись раньше при тяжелых пневмониях?

Да, наши первоначальные ожидания, что при COVID-19 мы столкнемся с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), какой наблюдается при сепсисе или пневмонии, не оправдались. Это точно не классический и хорошо изученный дистресс. Дело в том, что при ОРДС мы имеем дело с жесткими легкими, в которых есть пул спавшихся альвеол (пузырьковидные образования в лёгких, оплетённые сетью капилляров — прим. Ред.). Но эти альвеолы можно «рекрутировать», расправить, вернуть им вентиляцию. При COVID-19 мы очень часто сталкиваемся с мягкими, податливыми легкими, в которых альвеолы и так раскрыты. По всей видимости, мы все же имеем дело с легочным микротромбоваскулитом, о котором говорят наши итальянские коллеги. Микротромбоваскулит — это совершенно необычный сценарий развития поражения легких и дыхательной недостаточности: вместо более привычного нам повреждения альвеол наступает поражение капиллярного русла, микрососудов малого круга кровообращения.

Есть ли еще какие-нибудь неожиданные наблюдения? Многие врачи говорят о том, что человек с тяжелым течением болезни внешне может выглядеть абсолютно нормально и не ощущать всей тяжести своего состояния.

Да, вызывает изумление хорошая переносимость гипоксии (кислородного голодания — прим. Ред.) у тяжелых больных. Представьте, пациент говорит по мобильному телефону о том, кто будет выгуливать его собачку, в это время пульсоксиметр показывает уровень сатурации (насыщение крови кислородом — прим. Ред.) 75%, но через 5 минут человек начинает умирать. Такого мы раньше не видели. С чем связана такая «невидимая гипоксия», до конца непонятно. В случае с COVID-19 действительно остается много вопросов.

Но ответы на какие-то из них появляются?

Конечно, опыт в таких условиях набирается очень быстро. Например, мы полностью убедились в том, что имеет смысл как можно дольше удерживать пациента с COVID-19 от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Даже когда по классическим подходам вроде бы есть все показания к вентиляции, на практике оказывается, что нередко можно обойтись без нее. Прежде всего, когда легкие мягкие, и пациенту механически хватает сил расправлять их на вдохе. Конечно, все крики о том, что ИВЛ убивает — это не так. Не ИВЛ убивает, просто на ИВЛ переводят пациентов, которые настолько тяжелы, что общий процент их выживаемости будет невысоким. Объясню: если этих пациентов не перевести на вентиляцию, то погибнет 100%. А если из этих потенциальных 100% выживает хотя бы 14%, как у Дениса Проценко в Коммунарке (речь о московской больнице для пациентов с COVID-19 в поселке Коммунарка и ее главвраче — прим. Ред.) — это уже победа. Тут не должно быть подмены логики: пациенты погибают не потому, что их перевели на ИВЛ, а их переводят на ИВЛ, потому что они погибали.

Так почему же лучше удерживать пациента от ИВЛ как можно дольше?

Если пациент, переживший серьезную вирусную атаку, оказывается на аппарате ИВЛ с трахеостомой (созданное хирургическим путем отверстие в трахее — прим. Ред.), повышается риск развития дальнейших осложнений на фоне иммунодефицита. Пациенты, вроде бы победившие COVID-19, могут погибнуть от вторичных инфекций. 

О том, как не пропустить тяжелое развитие болезни и попадают ли молодые пациенты в реанимацию

В случае с инфарктом миокарда есть такое понятие как «золотой час» — успех лечения зависит от того, насколько оперативно пациент попадет к врачам. А что по поводу COVID-19? Можно ли пропустить момент, когда человеку продолжает оказываться какая-то симптоматическая помощь, а ему на самом деле нужна интенсивная терапия?

Безусловно, если нарастает частота дыхания и пульса в покое, если больше двух суток держится лихорадка выше 38 °С, если наблюдаются нарушение сознания и сниженное артериальное давление — в этих ситуациях нужно действовать максимально быстро. Чаще всего ухудшение состояния наступает после четвертого-пятого дня болезни.

Как попадают пациенты в отделения реанимации клиники Петра Великого, где вы работаете? Людей прямо с колес доставляют к вам или переводят с отделения?

Кто-то отягощается в отделении, кто-то попадает в реанимацию по «Скорой», даже минуя приемный покой. Конечно, и такие пациенты есть.

В начале пандемии бытовало мнение, что люди молодого возраста редко нуждаются в интенсивной терапии. Потом появились сообщения о том, что они тоже попадают на аппараты ИВЛ. Какой вывод можно сделать сейчас — молодым пациентам грозит тяжелейшее течение COVID-19?

Если речь идет о молодежи, то чаще всего это люди с какими-то сопутствующими заболеваниями. Избыточный вес, сахарный диабет, артериальная гипертензия, легочные патологии. Не отягощенный проблемами со здоровьем молодой человек, который бы тяжело болел или погиб — это все же эксклюзивные ситуации. Как любой врач, я боюсь говорить «такого не бывает никогда», потому что в жизни бывает все. Но тяжелейшее течение COVID-19 у исходно здорового молодого пациента — это экзотика.

Какие различия между симптомами коронавируса, простуды и гриппа?

О поиске работающих лекарств и ожиданиях, которые себя не оправдали

Как лечат пациентов с коронавирусом сейчас? Это противовирусные препараты?

Нам не до конца понятна эффективность противовирусных препаратов. Складывается впечатление, что большинство из них все же не очень хорошо работают. Это и производные гидроксихлорохина (противомалярийный препарат под торговым названием «Плаквенил» — прим. Ред.), и лопинавир/ритонавир (препарат для ВИЧ-инфицированных под торговым названием «Калетра» — прим. Ред.) и многие другие лекарства, на которые возлагались надежды. Единственный противовирусный препарат, который получил обоснование в рамках научно-доказательной медицины — это ремдесивир. Но он в России пока не зарегистрирован.

Вы сказали, что «Плаквенил» не работает, но почему же о нем так много говорили? Это пиар или попытка найти хоть какое-то лекарство от COVID-19?

Сказать, что препарат абсолютно не работает, нельзя. Ревматологи, например, успешно используют «Плаквенил» для подавления воспаления у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. Если быть точнее, для обрыва патофизиологических каскадов воспалительной реакции. У пациентов, которым назначают «Плаквенил» вне пандемии, в организме происходят аутоиммунные реакции — иммунная система работает против собственных здоровых клеток и тканей. В случае с COVID-19 мы тоже наблюдаем гиперергическую агрессию организма — это чрезмерная реакция иммунной системы, вызванная вирусом. И такое впечатление, что эта агрессия наносит человеку больший вред, чем сам вирус. 


Агрессия иммунной системы наносит человеку больший вред, чем сам вирус. 

Уже знакомое многим из сообщений в СМИ понятие цитокинового шторма — это то, от чего наши пациенты действительно очень сильно страдают, маркер самого тяжелого течения заболевания. Цитокиновый шторм возникает в случае, если у пациента в организме резко повышен уровень медиаторов (веществ-посредников) воспаления – в частности, интерлейкинов IL, сигнальных молекул лейкоцитов. Поэтому сейчас для борьбы с цитокиновым штормом начали использовать еще и препараты «молекулярно-прицельной» терапии, которые блокируют рецепторы IL-6 и IL-1. Это тоцилизумаб («Актемра»), сарилумаб («Кевзавра»), олокизумаб («Артлегиа»), анакинра («Кинерет»). Используют еще блокатор ферментов янус-киназ барицитиниб («Олюмиант»). Лекарства очень дорогие, но создается впечатление, что во многих случаях они помогают.

А что по поводу переливания плазмы крови переболевших COVID-19? Это спасение?

На сегодняшний день доказательств эффективности этого метода нет.

Но как же новости из Москвы, обращения петербургских врачей, которые вылечились от COVID-19 благодаря переливанию плазмы?

Этот метод, как и многие другие, имеет разумные основания для применения. Его можно пробовать при наличии показаний. Увы, сейчас все учатся методом проб и ошибок, но другого пути нет — перед врачами мира встала слишком малознакомая проблема. Мы еще не знаем многих вещей, пробуем разные варианты. Здесь нет ничего постыдного или преступного, это неизбежность и необходимость.

Эксперименты с лечением — они всегда были возможны в больницах или только во время пандемии СOVID-19?

Эксперименты — это громко сказано. На медицинском языке так называют только исследования в пробирке или на лабораторных животных. Существует механизм использования препаратов офф-лейбл (использование лекарств по показаниям, не упомянутым в инструкции по их применению — прим. Ред.) по решению врачебного консилиума. Их используют в том случае, если привычные лекарства не дают нужного эффекта. Мы всегда обязаны брать согласие пациента на применение такого препарата, если он дееспособен и находится в сознании. Если пациент недееспособен – решает опекун, если не в сознании — консилиум.

Когда появятся четкие схемы и стандарты лечения COVID-19?

О стандартах говорить пока рано, но существуют «Временные методические рекомендации» Минздрава, рекомендации нашей Федерации, куча зарубежных гайдлайнов. Я вхожу в рабочую группу по российским рекомендациям, они регулярно обновляются. Минздрав 3-го июня опубликовал седьмую редакцию. Седьмую! Идет очень интенсивный процесс.

О статистике смертности и второй волне эпидемии

Можно сказать, что лучше заболеть COVID-19 позже, когда у врачей появится больше понимания о лечении?

Тезис «если заболеть, то как можно позже» в случае с COVID-19 очень важен. Но именно потому, что самый страшный сценарий — и похоже, что нам удалось его предотвратить или, по крайней мере, пока удается — это захлёстывание системы здравоохранения, которое произошло в северной Италии. Когда пациентов складывали одного на другого, когда коек катастрофически не хватало. Все авральные усилия наших медицинских властей привели к тому, что в городах все время имелся какой-то резерв коек. Даже в самые тяжелые дни в Москве, когда ежедневно заболевало свыше 6000 человек, койки удавалось развертывать быстрее, чем увеличивалось число заболевших. И это в значительной мере спасло от коллапса.

Массовое перепрофилирование петербургских больниц под COVID-19 было верным шагом?

Другого выхода не было.

На что опираться петербуржцу при оценке ситуации в городе? Ведь от этого зависит и уровень его социальной ответственности. Где искать точную статистику по заболеваемости?

Впечатление такое, что точной статистики по заболеваемости нет нигде. И у этого несколько причин. Первая — это число бессимптомных случаев заболевания. Вы ведь помните, что сквозное тестирование всего экипажа на американском авианосце «Теодор Рузвельт», показало: примерно 60% людей с положительным тестом не имеют симптомов! То есть любой из нас с вами мог уже переболеть, выделяя вирус и одаривая им окружающих. Этот вариант невозможно исключить, он затрудняет получение точной картины по заболеваемости. Второй аспект — это широта и качество тестирования. У тестов на коронавирус, особенно старых серий производства «Вектор», действительно была не очень высокая чувствительность. Мы понимаем, что 20-40% людей, протестированных и выделяющих вирус, могли иметь отрицательный результат.


Я считаю, что должно быть две цифры: прямая смертность от COVID-19 и косвенная. 

Совершенно отдельный фактор — это то, что внебольничные (то есть приобретенные вне стационара) пневмонии, которые клинически и рентгенологически выглядят как COVID-19, но не подтверждены тестом, не попадают в общую статистику заболеваемости коронавирусной инфекцией. К чести нашей городской администрации нужно сказать, что они эти цифры не засекречивают. Например, по состоянию на 11 мая сообщалось, что от COVID-19 Петербурге с 1 марта умерло 63 человека, а от внебольничной пневмонии — 694. И нам понятно, что основная доля этих вирусных пневмоний — это тоже COVID-19.

Московские главврачи еще в начале апреля собрались и сказали — если мы видим клинически и по результатам КТ проявления COVID-19, при этом не имеем подтверждения по тесту, то все равно лечим пациента от COVID-19. Абсолютно правильный подход. Но статистика все же продолжает собираться по двум категориям — подтвержденные и неподтвержденные случаи. Конечно, это дезориентирует людей. 

Так на что же ориентироваться, если мы дезориентированы?

Нужно оценивать динамику заболеваемости. Если нам на этой неделе говорят, что ежедневно заболевает 360-380 человек — может быть, заболевает вдвое больше. Но сравнив эти цифры с результатами следующей недели, мы поймем, есть ли тенденция к снижению или же росту. Москва, например, совершенно точно прошла пик заболеваемости. Трудно спутать день, когда заболевало 6800 человек, с днем, когда заболевает менее 2500 человек. Это наглядная тенденция снижения. Сейчас в Коммунарке половина коек – свободный резерв!

Возвращаясь к смертности. Зачем нам нужна комиссия по летальным исходам? Правильно ли я понимаю, что если у человека был зарегистрирован COVID-19 и человек умер, это еще не означает, что признается его смерть именно от коронавирусной инфекции?

Это непростой вопрос. Если петербуржец погибает от тяжелой двусторонней пневмонии и дыхательной недостаточности, то в отношении таких случаев у комиссии нет вопросов — это смерть от COVID-19. Но есть петербуржцы с COVID-19, которые после смерти получают иной патологоанатомический диагноз.

Представьте, что пациент с коронавирусной инфекцией поступает в больницу. Он успешно лечится, болезнь управляема, никакой критической ситуации нет. При этом пациент, например, пожилая женщина, несколько дней проводит в постели. А когда после такого режима встает на ноги, у нее отрывается тромб в подвздошной вене, наступает тромбоэмболия легочной артерии и смерть. Вскрытие показывает тромбоэмболию легочной артерии. С одной стороны, она могла бы наступить без COVID-19. Ее мог бы спровоцировать обычный грипп или другая необходимость провести несколько дней в постели. С другой стороны, очевидно: если бы не пандемия, пациентка не попала бы в больницу, не было бы тромбоэмболии, и смерти бы тоже не было. Здесь важно единообразно договориться, куда засчитывать такие смерти: в статистику COVID-19 или же в статистику «косвенных» потерь.

Вы считаете, что стоит считать косвенные потери от COVID-19?

Да, я считаю, что должно быть две цифры: прямая смертность от COVID-19 и косвенная. Чем бóльшим объемом цифр и информации будут владеть врачи, тем лучше. Ну а в целом оценивать урон от эпидемии нужно значительно позже. И один из подходов очень простой — сверка статистики ЗАГСов. Понятно, что сравнение смертности весной 2020 года с тем же периодом в 2016-2019 году может быть информативным. Этот анализ требует времени — но срочно нам такие данные и не нужны. 


В Петербурге в мае смертность выросла почти на 32% по сравнению с аналогичным периодом 2019 года. Это следует из данных городского комитета по делам записи актов гражданского состояния.

В Петербурге обсуждается тема высокой заболеваемости и смертности врачей. Оценивали ли вы опыт других стран, можно ли сказать, что наши врачи оказались в худшей ситуации?

Такого анализа я не проводил, но у нас действительно не очень благополучная ситуация. Могу сказать, что когда во всем Петербурге было всего 5 тысяч заболевших, из них 1,5 тысячи приходилось на врачей и средний медперсонал. Эта цифра меня поразила.

Конечно, во многом заболеваемость была связана с нехваткой средств индивидуальной защиты (СИЗ). Но есть еще такой фактор — для того, чтобы начать работать в СИЗ, нужен триггер. Врачам должны были дать распоряжение: «Эпидемия, начинаем работать в защите». Во многих учреждениях этот триггер не сработал: пошел поток инфекционных больных, а люди продолжали их лечить в обычных хирургических масках. В итоге у нас сформировались очаги, где произошло массовое заражение врачей и пациентов — например, Покровская больница или Центр ортопедии и травматологии имени Вредена.

Константин Михайлович, ждать ли нам второй волны эпидемии? И есть надежда, что она будет легче нынешней?

Есть впечатление, что по стране в целом это будет не четко очерченная вторая волна, а скорее очень растянутый «хвост» первой. Может быть, с некими флуктуациями (случайное отклонение величины — прим. Ред.), то есть такой шлейф с колебаниями. Во всяком случае, мы заинтересованы именно в этом сценарии. При этом важно понимать, что при таком сценарии наше подвешенное состояние может сохраняться до осени и даже дольше. Кроме того, разные города и разные регионы России находятся в различных фазах эпидпроцесса: в Москве явный спад, у нас – близко к плато, а в Тольятти заболеваемость пока растет… Будут еще и отдельные вспышки – как в Сыктывкаре, Дагестане или Северодвинске. Но, поверьте, самый страшный вариант, который мог бы быть – это одна огромная волна. По всей видимости, «недокарантин» все-таки позволил нам ее избежать.

Катерина Резникова,
Комментарии

Наши проекты